Tireoide na gravidez: entenda quais são as alterações da tireoide durante a gravidez e como são tratadas
Quer saber mais sobre as alterações da Tireoide na Gravidez? Dr. Eduardo Henrique é Endocrinologista em São Paulo e fala sobre o tema!
Mais sobre as Doenças da Tireoide na Gravidez
Doenças da tireoide na gravidez, como hipotireoidismo e hipertireoidismo, são muito comuns, assim como no período pós parto.
Os hormônios tireoidianos apresentam papel fundamental no desenvolvimento fetal, ou seja, até a 10ª a 12ª semana de gestação, o feto depende 100% dos hormônios tireoidianos maternos.
Após esse intervalo, a tireoide do feto inicia sua própria produção de hormônios, mas de forma gradativa.
Doenças autoimunes da tireoide, como a
tireoidite de Hashimoto e a
doença de Graves, são de oito a dez vezes mais frequentes em mulheres do que em homens e o pico de incidência é durante a idade fértil.
Nesse sentido, anticorpos contra a tireoide, como o anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO) e anticorpo anti-tireoglobulina (anti-Tg) estão presentes em 18% das gestantes.
Em relação às doenças da tireoide na gravidez, o
hipotireoidismo
ocorre em cerca de 4% das gestações e o
hipertireoidismo
ocorre em 2,4% das gestações.
No primeiro ano pós parto, cerca de 5% das mulheres desenvolvem uma disfunção da tireoide conhecida como tireoidite pós parto.
Nódulos de tireoide são reportados em até 29% das gestantes, quando a tireoide é avaliada pela
ultrassonografia da tireoide.
O
câncer de tireoide é o tipo mais comum de tumor diagnosticado entre mulheres com 15 a 29 anos e o segundo mais comum em mulheres com 30 a 39 anos.
Mudanças fisiológicas na glândula tireoide na gravidez
Durante a gestação, o tamanho da tireoide aumenta de 10% até 40%. Em relação à produção de hormônios tireoidianos, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), há um acréscimo de 50%.
Ademais, a demanda nutricional de iodo, o principal mineral na composição dos hormônios tireoidianos, também cresce 50%.
A globulina ligadora da tiroxina (TBG), principal proteína sérica carregadora de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), aumenta em duas vezes devido aos estímulo para sua produção secundário ao aumento do estrógeno na gestação.
Devido ao aumento da TBG, os níveis de T3 e T4 totais aumentam até 50% na gestação.
A gonadotrofina coriônica humana (hCG), um dos principais hormônios produzidos pela placenta no início da gestação, apresenta semelhança com o TSH e consegue se ligar a seus receptores na tireoide e aumentar a produção de T3 e T4.
Devido ao estímulo do hCG na tireoide, os níveis séricos de hormônio tireoestimulante (TSH) reduzem, sendo que o intervalo inferior da normalidade do TSH geralmente reduz em 0,4 mU/L e o limite superior da normalidade em 0,5mU/L.
Doenças da tireoide – Hipotireoidismo na gravidez
A tireoidite de Hashimoto é a principal causa de hipotireoidismo na gestação.
Principais fatores de risco para desenvolvimento de hipotireoidismo na gestação?
Além da presença de sintomas e sinais clínicos de hipotireoidismo, os seguintes fatores aumentam o risco para o diagnóstico de doença de tireoide na gravidez (hipotireoidismo):
- Presença de anticorpos tireoidianos (Anti-TPO e anti-Tg);
- Idade > 30 anos;
- Presença de bócio;
- Histórico de doenças autoimune (exemplo: diabetes tipo 1);
- Histórico de radioterapia na região da cabeça ou pescoço;
- Antecedente de cirurgia na tireoide;
- Histórico familiar de hipotireoidismo e hipertireoidismo;
- Obesidade mórbida;
- Uso de amiodarona, lítio ou contraste iodado endovenoso nos últimos 3 meses;
- Duas ou mais gestações prévias;
- Histórico de infertilidade, aborto ou trabalho de parto prematuro;
- Residir em área com deficiência em iodo.
Quais são os riscos de hipotireoidismo durante a gestação?
O hipotireoidismo mal controlado durante a gestação está associado com o aumento do risco de aborto, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascimento, necessidade de Cesária, internação de recém-nascido em UTI e baixo QI.
No hipotireoidismo subclínico, quando os níveis de TSH estão elevados, porém com níveis normais de T3 e T4, alguns estudos têm demonstrado associação com os seguintes riscos:
- Trabalho de parto prematuro;
- Aborto;
- Descolamento prematuro de placenta;
- Internação neonatal em UTI;
- Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido;
- Óbito neonatal;
- Déficit intelectual com atraso no desenvolvimento da linguagem e QI baixo.
Como é o diagnóstico de hipotireoidismo durante a gestação?
Realizamos o diagnóstico de hipotireoidismo por meio dos níveis sanguíneos elevados de TSH e diminuídos de T4 e/ou T3.
Já o hipotireoidismo subclínico ocorre quando o TSH está elevado com uma concentração normal de T3 e T4.
Gestantes com hipotireoidismo previamente à gestação precisam ajustar o tratamento?
Gestantes com hipotireoidismo prévio à gestação geralmente necessitam aumentar a dose de levotiroxina entre 20% a 30% quando estão grávidas.
Isso porque, essa estratégia reduz de forma significativa o risco de desenvolver hipotireoidismo durante a gestação.
Caso você tenha hipotireoidismo e descobriu a gestação recentemente, é fundamental contactar seu endocrinologista para avaliar a necessidade de ajuste da dose do hormônio tireoidiano.
Doenças da tireoide – Hipertireoidismo na gravidez
Quais as principais causas de hipertireoidismo na gestação?
A
doença de Graves e a tireotoxicose transitória da gestação são as principais causas do hipertireoidismo na gestante.
A tireotoxicose transitória da gestação acomete entre 2% a 11% das gestantes, enquanto a doença de Graves é diagnosticada em 0,2% das gestações e está presente antes da gravidez em 0,4 a 1% das mulheres.
Assim, fazer o diagnóstico diferencial entre as duas situações é importante, pois apresentam evolução e tratamento diferentes.
A tireotoxicose transitória da gestação ocorre devido ao aumento nos níveis de HCG nas primeiras semanas de gestação.
Frequentemente, está associado à hiperêmese gravídica, uma condição que causa vômitos e náuseas durante esta fase.
Quais são os riscos de hipertireoidismo durante a gestação?
O hipertireoidismo não controlado durante a gestação está associado às seguintes complicações maternas e fetais:
- Pré-eclâmpsia;
- Aborto;
- Insuficiência cardíaca materna e fetal;
- Crise tireotóxica materna;
- Trabalho de parto prematuro;
- Retardo do crescimento intrauterino fetal;
- Baixo peso ao nascimento;
- Hipertireoidismo fetal e neonatal.
Como é o diagnóstico do hipertireoidismo durante a gestação?
Diagnosticamos o hipertireoidismo quando os exames laboratoriais demonstram níveis baixos de TSH com níveis elevados de T3 e/ou T4.
Na tireotoxicose transitória da gestação, raramente observa-se sintomas intensos de hipertireoidismo e é comum que a condição se resolva de forma espontânea após 10-12 semanas, conforme os níveis de hCG diminuem.
Náuseas e vômitos recorrentes são observados quando ela está associada à hiperêmese gravídica.
Além disso, gestantes com doença de Graves geralmente apresentam sintomas típicos de hipertireoidismo, como: palpitações, perda de peso, tremor e intolerância ao calor.
Diferentemente da tireotoxicose transitória da gestação, pacientes com doença de Graves frequentemente apresentam bócio com aumento da vascularização da tireoide à ultrassonografia da tireoide com Doppler (Vide foto abaixo), oftalmopatia de Graves e aumento dos anticorpos anti-receptor de TSH (TRAB).
Qual o tratamento da tireotoxicose transitória da gestação?
A tireotoxicose transitória da gestação geralmente se apresenta com hipertireoidismo leve e autolimitado ao primeiro trimestre de gestação.
Assim, não é necessário o uso de drogas antitireoidianas e, nos casos sintomáticos, pode-se usar o betabloqueador.
Qual é o tratamento do hipertireoidismo por doença de Graves na gestação?
Inicialmente, para o tratamento do hipertireoidismo na gestante com doença de Graves, indicamos as drogas antitireoidianas (metimazol ou propiltiouracil) ou a tireoidectomia.
A ablação com iodo radioativo é contraindicada durante a gestação e a amamentação, devido ao risco de afetar a tireoide da criança.
Mulheres com hipertireoidismo não controlado com medicamentos antitireoidianos ou que apresentam efeitos colaterais graves devem ser submetidas à tireoidectomia total. A cirurgia de retirada da tireoide durante o segundo e terceiro trimestre de gestação é segura.
Já os betabloqueadores, como o propranolol e metoprolol, são indicados para o controle dos sintomas de hipertireoidismo.
Os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAB) maternos atravessam a placenta e podem causar hipertireoidismo e bócio no feto.
Inclusive, o TRAB pode permanecer elevado mesmo após anos de realizar uma tireoidectomia ou ablação com iodo radioativo.
Dessa forma,
toda gestante com doença de Graves ou histórico de tratamento para doença de Graves deve ter os níveis de TRAB avaliados durante a gestação.
Assim, caso os níveis estejam acima de 3x o limite superior da normalidade, é fundamental que o feto seja avaliado para sinais de hipertireoidismo.
Como é o aconselhamento pré-gestacional de mulheres com antecedente de doença de Graves?
Mulheres com diagnóstico de doença de Graves em idade fértil devem postergar a gestação até estarem com a função tireoidiana normalizada.
Caso a mulher deseje evitar o uso das drogas antitireoidianas durante a gestação, o tratamento do hipertireoidismo com tireoidectomia total ou ablação com iodo radioativo deve ser realizado previamente à gravidez.
Após o tratamento definitivo, geralmente, a mulher evolui para hipotireoidismo e é prudente evitar a gestação até os hormônios tireoidianos serem normalizados com o tratamento por levotiroxina.
Depois da ablação com iodo radioativo, deve-se aguardar no mínimo 6 meses para a gestação.
Como é o seguimento de gestantes com hipertireoidismo por doença de Graves?
Após o início do tratamento com metimazol ou propiltiouracil, deve-se realizar nova função tireoidiana a cada 2 a 4 semanas, até que ocorra a normalização da função tireoidiana.
E então, posteriormente, a cada 4 semanas. Frequentemente, a redução da dose da medicação é necessária no segundo trimestre da gestação.
Iodo e Gestação
O iodo é um micronutriente essencial para produção dos hormônios tireoidianos.
Durante a gestação e a lactação, as necessidades diárias de iodo aumentam de 150 mcg para 250 mcg ao dia.
Atualmente, não temos um exame que nos mostra como está nossa ingestão crônica de iodo.
Assim, usamos a dosagem do iodo na urina (iodúria), que nos fornece como está nossa ingestão recente de iodo.
Em gestantes, consideramos níveis normais de iodúria entre 150 a 249 mcg/L.
Quais são os riscos da deficiência de iodo na gestação e lactação?
A deficiência severa de iodo está associada ao aborto, parto prematuro, óbito fetal, deficiência intelectual, pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascimento, internação neonatal em UTI e bócio materno e fetal.
A ingestão de iodo inferior a 25 mcg ao dia durante a gestação pode levar ao desenvolvimento de cretinismo no recém-nascido, caracterizado por um quadro grave de deficiência mental e retardo do crescimento.
Felizmente, com a iodação do sal de cozinha no Brasil, quadros graves de deficiência de iodo praticamente foram extintos.
Qual a orientação de suplementação de iodo na gestação e lactação?
Diversas sociedades, como a
American Thyroid Association, Endocrine Society, American Academy of Pediatrics
e European Thyroid Association, recomendam que mulheres gestantes e em fase de amamentação façam a
suplementação de iodo na dose de 150 mcg ao dia.
Nesse sentido, muitos polivitamínicos utilizados para gestantes e lactantes apresentam iodo em sua composição.
Nódulo de tireoide e gestação
A prevalência de nódulos de tireoide na gestação está entre 3 a 29%, dependendo da ingestão de iodo.
Quais são os principais fatores de risco para o diagnóstico de nódulo de tireoide durante a gestação?
Existem alguns fatores que devemos considerar, a saber:
- Deficiência ou excesso de iodo na alimentação;
- Aumento da idade;
- Número de gestações prévias;
- Histórico pessoal e familiar de doenças da tireoide.
Nódulos de tireoide crescem na gestação?
Os nódulos de tireoide podem apresentar crescimento durante a gestação.
Isso porque, acredita-se que o estímulo dos receptores de TSH pelo hCG e o estímulo do TSH pela redução dos estoques de iodo do organismo podem predispor ao desenvolvimento de nódulos na tireoide e ao crescimento de nódulos já existentes.
Qual o melhor exame de imagem para o diagnóstico de nódulo de tireoide durante a gestação?
A
ultrassonografia da tireoide com Doppler é o melhor exame para avaliar as características de um nódulo durante a gestação, pois não oferece risco ao feto e fornece detalhes da composição do nódulo, como por exemplo: ecogenicidade, bordas, presença de calcificações, tamanho e vascularização.
A partir dessas informações, é possível predizer o risco de malignidade do nódulo e necessidade de
punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
Gestantes podem fazer punção aspirativa com agulha fina (PAAF) da tireoide?
Quando necessário, gestantes podem fazer PAAF do nódulo tireoidiano durante a gestação, pois trata-se de um exame pouco invasivo e sem a necessidade do uso de medicações maléficas para o feto.
Devido ao excelente prognóstico do câncer diferenciado de tireoide em mulheres jovens, a grande maioria das punções de nódulos tireoidianos podem ser adiadas para após o parto, tendo em vista que raramente é necessário tratar o nódulo da tireoide de forma cirúrgica durante a gestação.
Câncer de tireoide na gestação e pós-parto
O câncer de tireoide é um dos tumores mais frequentes em mulheres em idade fértil.
Como é o diagnóstico de câncer de tireoide?
Geralmente, diagnosticamos o câncer de tireoide através do exame citológico coletado pela punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
Qual o melhor momento para tratar o câncer de tireoide?
Pacientes com diagnóstico de câncer diferenciado de tireoide (Carcinoma papilífero ou folicular) apresentam excelente prognóstico.
Assim, quando não apresentam metástase ou crescimento durante a gestação, a cirurgia pode ser realizada após o parto.
Entretanto, quando a tireoidectomia é necessária durante a gestação, o segundo trimestre será o melhor momento.
A tireoidectomia durante a gestação também é recomendada para o tratamento de subtipos mais agressivos do câncer de tireoide, como o carcinoma anaplásico e medular da tireoide.
Podemos realizar a ablação com iodo em gestante ou lactante?
Quando a ablação com iodo radioativo é indicada como tratamento adjuvante do câncer de tireoide, ela deve ser postergada para o pós parto.
Sabemos que o iodo é absorvido pelo tecido das glândulas mamárias. Dessa maneira, recomendamos que a amamentação seja interrompida entre 6 semanas a 3 meses antes do tratamento com iodo radioativo, de modo a prevenir efeitos adversos da radiação no tecido mamário e na criança.
Tireoidite pós-parto
A tireoidite pós parto é um tipo de inflamação da tireoide que ocorre em 5 a 8% das mulheres dentro do primeiro ano após o parto.
Qual a causa da tireoidite pós parto?
A tireoidite pós parto é de causa autoimune, reflexo da recuperação do sistema imunológico no período pós parto, ou seja, após a imunossupressão relativa devido à gravidez.
Assim, frequentemente, está associada com a presença de anticorpos anti-TPO e anti-Tg.
Gestantes com anti-TPO positivo no primeiro trimestre da gestação apresentam entre 30% a 50% de risco para desenvolver tireoidite pós parto.
Quais os fatores de risco para o desenvolvimento tireoidite pós parto?
Podemos citar como principais fatores de risco:
- Presença de anticorpos tireoidianos (Anti-TPO e/ou anti-Tg);
- Antecedente de doença autoimune (Ex: Diabetes tipo 1, lúpus);
- Histórico de irradiação no pescoço;
- Antecedente de aborto;
- Antecedente de parto prematuro;
- História pessoal e familiar de tireoidite de Hashimoto e doença de Graves.
Como é a evolução da tireoidite pós parto?
A tireoidite pós parto classicamente se apresenta com sintomas de hipertireoidismo entre 4 a 8 semanas após o parto, devido a liberação de hormônio tireoidiano pela inflamação da glândula tireoide.
No geral, essa fase de hipertireoidismo dura de 1 a 2 meses e é seguida por uma fase de hipotireoidismo transitório com duração de 4 a 6 meses, após normalização da função tireoidiana.
No entanto, o curso da doença pode variar, sendo que cerca de 25% das pacientes apresentam o curso clássico com hipertireoidismo seguido por hipotireoidismo.
Ademais, 50% apresentam somente a fase de hipotireoidismo e 25% somente hipertireoidismo.
Até 50% das mulheres que desenvolvem tireoidite pós parto podem evoluir com hipotireoidismo de forma definitiva. Aquelas com o anti-TPO positivo são as que estão em maior risco.
Mulheres com histórico prévio de tireoidite pós parto apresentam chance de 70% de recorrência da condição durante futuras gestações.
Quais são os sintomas da tireoidite pós parto?
Nas fases iniciais, a tireoidite pós parto pode se manifestar com sintomas de
hipertireoidismo, como:
Fadiga;- Palpitações;
- Irritabilidade;
- Intolerância ao calor.
Já na fase de
hipotireoidismo
os sintomas podem incluir:
Intolerância ao frio;- Pele seca;
- Depressão;
- Dificuldade de concentração;
- Sonolência.
Como é o diagnóstico da tireoidite pós parto?
O diagnóstico da tireoidite pós parto é realizado pela dosagem de TSH, T4, T3 e os anticorpos a anti-TPO, anti-Tg e TRAB.
Dessa forma, na fase de hipertireoidismo os níveis de TSH estão baixos e T4 e T3 aumentados, já na fase de hipotireoidismo observamos o inverso.
O anti-TPO é positivo na maioria dos pacientes e o anti-Tg também pode estar positivo.
O TRAB é importante para o diagnóstico diferencial com doença de Graves, sendo positivo na doença de Graves e negativo na tireoidite pós parto.
Além disso, a ultrassonografia da tireoide e a cintilografia de tireoide podem auxiliar no diagnóstico de tireoide pós parto.
Qual o tratamento da tireoidite pós parto?
O excesso de hormônios tireoidianos da tireoidite pós parto ocorre devido a destruição celular da tireoide pela inflamação.
Dessa forma, o uso de medicações que inibem a produção de hormônios tireoidianos como o metimazol é ineficaz.
Nesta fase, o uso de betabloqueadores (Ex: propranolol e metoprolol) é o tratamento de escolha para amenizar os sintomas de hipertireoidismo.
Pacientes com sintomas de hipotireoidismo devem ser tratadas com levotiroxina. Após 6 a 12 meses do diagnóstico, reduzimos gradualmente a dose de levotiroxina com o objetivo de reavaliar a resolução espontânea do hipotireoidismo.
Como é o seguimento da paciente com tireoidite pós parto?
Na fase inicial da tireoidite pós parto, avaliamos a função tireoidiana a cada 4 a 8 semanas.
Após a normalização da função tireoidiana, o seguimento ocorrerá a cada 6 a 12 meses, devido ao risco de a paciente recorrer com hipotireoidismo.
Como pudemos observar, além das grandes mudanças fisiológicas da tireoide durante a gestação e no período pós parto, alterações como hipotireoidismo, hipertireoidismo, tireoidite, nódulos e câncer de tireoide são frequentemente diagnosticadas.
Dessa maneira, a avaliação, o diagnóstico e o tratamento precoce, quando necessário, são fundamentais para a saúde da mãe e do filho.
